UNAMAD

Universidad Nacional Amazónica de Madre de Dios

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN

ROL DEL RECLAMANTE *

TIPO DE DOCUMENTO *

NÚMERO DE DOCUMENTO *

NOMBRES *

SEXO *

APELLIDO PATERNO *

APELLIDO MATERNO *

CARRERA PROFESIONAL *

CÓDIGO UNIVERSITARIO *

SEMESTRE DE EGRESO *

FACULTAD *

DEPARTAMENTO ACADÉMICO *

OFICINA ADMINISTRATIVA *

CARGO *

CELULAR *

DOMICILIO *

CORREO ELECTRÓNICO *

Autorizo ser notificado a través del correo electrónico *

Adjuntar doc. identidad *

ROL DEL RECLAMADO *

CARRERA PROFESIONAL *

CÓDIGO UNIVERSITARIO (OPCIONAL)

DEPARTAMENTO ACADÉMICO *

OFICINA ADMINISTRATIVA *

CARGO *

NOMBRES *

SEXO *

APELLIDO PATERNO *

APELLIDO MATERNO *

CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)

CELULAR (OPCIONAL)

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS *

DERECHOS QUE CONSIDERE AFECTADOS *

ADJUNTAR PRUEBAS (URL Google Drive) *

QUÉ DISPOSITIVO ESTÁ USANDO *

DIBUJE SU FIRMA *

Autorizo el tratamiento de mis datos *